《中国男性性功能障碍诊断治疗指南修订》第三章(下)

一、《中国男性性功能障碍诊断治疗指南修订》

编写组成员

主编:邓春华

副主编:商学军 周辉良 孙祥宙 林浩成 吕伯东

编委:(以姓氏拼音为序)

邓春华 戴玉田 高冰 黄燕平 姜辉 姜涛 林浩成 吕伯东 梁季鸿 李付彪 商学军 孙祥宙 张炎 赵善超 周辉良

秘书:张亚东 杨宇卓

二、常用词汇中英文对照

勃起功能障碍 erectile dysfunction,ED

心血管疾病 Cardiovascular diseases,CVD

勃起功能国际问卷-5 International Index of Erectile Function-5,IIEF-5

勃起硬度评分 Erection Hardness Score,EHS

夜间勃起硬度检测 Nocturnal penile tumescence and rigidity,NPTR

阴茎彩色多普勒超声检查 color Doppler duplex ultrasound,CDDU

海绵体注射 Intracavernosal injection,ICI

5型磷酸二酯酶按捺剂(PED5按捺剂)Phosphodiesterase type 5 inhibitors

真空勃起装置 Vacuum erectile device,VED

神经保留根治性前列腺切除术 Nerve-Sparing Radical Prostatectomy,NSRP

根治性前列腺切除术 Radical prostatectomy,RP

低能量体外冲击波治疗 Low-intensity extracorporeal shockwave therapy,Li-ESWT

骨盆骨折后尿道损伤 Pelvic fracture urethral injury,PFUI

脊髓损伤 Spinal Cord Injury,SCI

第五节 海绵体内血管活性药物注射

口服药物无效的患者可以建议使用阴茎海绵体内注射疗法,其有效率可达85%.目前常用药物包罗:

一、前列地尔(Prostaglandin E,PGE)

前列地尔是通过平滑肌细胞表面受体刺激产生腺苷酸环化酶,促使ATP转化为cAMP,从而使阴茎海绵体平滑肌细胞内钙离子浓度下降,导致平滑肌败坏。剂量为5-40ug。勃起通常在注射后5-15分钟出现,勃起的持续时间与注射剂量有关,总体有效率超过70%。

并发症主要为阴茎疼痛,少见阴茎持续性勃起、阴茎异常勃起及阴茎海绵体纤维化、轻微低血压。

二、罂粟碱(Papaverine)

罂粟碱是非特异性磷酸二酯酶按捺剂,通过阻断cGMP和cAMP降解,使细胞内钙离子浓度下降,导致海绵体内平滑肌败坏,剂量是30-60mg。目前罂粟碱因单独使用并发症发生率较高,最常用于联合用药。罂粟碱应用的并发症主要为阴茎异常勃起和海绵体纤维化。

三、酚妥拉明(Phentolamine)

应用于联合治疗以提高效果,单独用药效果较差。

四、联合用药

联合用药治疗可以利用药物的不同作用机制,使患者在尽可能获益的情况下减少每种药物的剂量,从而减轻不良反应。

罂粟碱(7.5-45 mg)联合酚妥拉明(0.25-1.5 mg),或罂粟碱(8-16 mg)联合酚妥拉明(0.2-0.4 mg)、前列地尔(10-20 μg),已被广泛使用,并且提高了有效率。罂粟碱、酚妥拉明、前列地尔三种药物联合应用的有效率最高,可达92%。这种联合用药与前列地尔单独用药的副作用相仿,但是由于减少了前列地尔用量,从而使阴茎疼痛的发生率下降。

第六节 经尿道给药

一种前列腺素E1的经尿道给药剂型可以有效治疗ED,患者性交勃起满意度可达30%-65.9%,但其有效率明显低于经海绵体内注射疗法。前列腺素E1经尿道给药最常见的不良事件是局部疼痛(29-41%)和低血压带来的头晕(1.9%-14%)。阴茎纤维化和异常勃起非常罕见(< 1%)。尿道出血(5%)和泌尿道感染(0.2%)与经尿道给药方式有关。该疗法可为不肯接受注射的患者提供另一种选择。

第七节 手术治疗

随着药物治疗效果的提高、非手术治疗方式的普及以及对ED发病机制了解的深入,外科手术治疗逐渐减少,但仍有一些ED患者需要手术加以解决,特别是经其他各种治疗无效者。外科手术治疗的方式主要包罗血管手术和阴茎假体植入。

一、阴茎血管手术治疗

血管性ED的手术治疗已经有30多年的历史,包罗针对静脉性和动脉性ED的多种术式,其总体疗效尚存争议。目前在欧美国家这些方法已经罕有应用,但国内仍有较多采用者,其最终价值判定仍待更加严格的询证医学依据。

1.阴茎静脉漏的手术治疗

静脉闭塞功能障碍(静脉漏)性ED的血流动力学基本明确,但是较难辨别功能性异常(平滑肌功能障碍)和解剖结构缺陷(白膜异常)。目前,对于静脉闭塞功能障碍性ED,没有明确的标准化诊断程序,随机对照的临床研究结果并不充分,其手术的有效性尚待验证,尽管国内仍有学者继续施行静脉性ED的手术,美国泌尿外科协会(AUA)对该方法仅做略述但不予保举,而欧洲泌尿外科协会(EAU)的指南已经不予任何描述。

手术适应证:

(1)单纯静脉漏,海绵体平滑肌及白膜结构及功能正常;

(2) 阴茎海绵体动脉供血正常;

手术方式:

(1)阴茎背浅静脉结扎术或/和阴茎背深静脉结扎术;

(2)阴茎背深静脉白膜下包埋术;

(3)阴茎脚捆扎术 (Tom F Lue术式);

(4)阴茎脚白膜折叠+静脉结扎术;

(5)阴茎背深静脉动脉化手术;

(6)阴茎海绵体静脉动脉化;

(7)尿道海绵体松解术;

(8)选择性静脉栓塞术;

(9)上述术式的组合;

(10)腹腔镜下腹膜外阴茎静脉结扎术。

有可能出现阴茎头麻木、皮肤坏死、伤口感染、阴茎弯曲、阴茎短缩、腹股沟疝、阴茎水肿及栓塞后静脉性疼痛等。

二、动脉性ED的手术治疗

动脉性ED的手术治疗已经有30多年的历史,手术方式多种多样,但由于选择标准、疗效评价并未统一,其效果尚存争议,而显微外科技术的应用也未实现标准化,仅作为可选方法之一。目前,EAU指南已经不再保举该类术式,而AUA指南仅限于保举“近期获得性的、因局限性动脉阻断而导致的ED、没有系统性血管病变的健康男性”。

手术适应症:

孤立的动脉狭窄,同时符合以下情形:

(1)年龄小于55岁;

(2)不吸烟或已戒烟者;

(3)未合并糖尿病;

(4)无静脉瘘存在;

(5)无广泛血管病变。

常用术式:

(1)腹壁下动脉—阴茎背动脉吻合术(血管成形);

(2)腹壁下动脉—阴茎背深静脉吻合术(静脉动脉化);

(3)腹壁下动脉—阴茎背深静脉吻合+静脉结扎术。

三、阴茎假体植入治疗

(一)适应症和禁忌症

适应症:

(1)口服药物及其他治疗无效的患者;(2)不能接受或不能耐受已有治疗方法的患者。

绝对禁忌症: 存在全身、皮肤或尿道感染者。

相对禁忌症:

(1)存在阴茎严重畸形、尿道狭窄、阴茎发育不良、阴茎血管瘤患者;

(2)未有效治疗的精神心理障碍患者。

拟接受阴茎假体植入手术的患者,术前准备的主要目的是降低感染风险。患者手术区域应无皮炎、伤口或其他表皮损伤。对于糖尿病患者,术前应严格控制血糖。

(二)阴茎假体和术式的选择

患者及其配偶应该充分了解阴茎假体植入手术的相关信息,包罗:

(1)阴茎假体植入术是ED治疗的最后选择,如果因各种原因取出,海绵体组织的破坏将使其他治疗(药物、注射、真空装置等)的疗效降低或者无效;

(2)术后阴茎勃起和疲软与生理性状况存在差异,包罗阴茎短缩、龟头不增大等;

(3)假体类型的选择及其优缺点;

(4)术后并发症,如感染、侵蚀及机械故障的发生及处理后果;

(5)再次手术可能性。

阴茎假体通常可分为2种类型,非膨胀性(Malleable)和可膨胀性(Inflatable, 二件套和三件套)。非膨胀性假体通常也指半硬棒状柱体。非膨胀性阴茎假体适合于不能灵活操作者(如震颤麻痹、高龄虚弱等)、盆部异常者(骨盆骨折、神经源性膀胱、疝修补后)或难以负担可膨胀性假体昂扬费用者,以及性交频率较低的老年人。其并发症发生率低于可膨胀假体,尽管在美国的使用量大大低于可膨胀性假体,但是在世界范围内的特定患者群仍有重要存在价值。

可膨胀性假体(典型代表为三件套)适合于年龄较轻、社交活动多、性生活频繁的患者,或阴茎硬结症患者,再次假体植入者,以及合并神经病变的患者。

阴茎假体通常通过三种路径植入:冠状沟下、耻骨下和阴茎阴囊交界部,路径的选择通常由假体类型、患者解剖条件、手术史和术者习惯决定。

非膨胀性假体和可膨胀性假体植入手术可在区域麻醉或全麻下进行。

储液囊最常见的置放位置是膀胱前间隙,但是考虑到损伤髂静脉和膀胱的风险,尤其是盆腔手术史会加大上述风险,近年将储液囊安放于腹横筋膜与腹直肌之间的例数逐渐增多。

(三)阴茎假体植入术并发症的防治

阴茎假体手术的并发症包罗:感染、机械故障、侵蚀穿入尿道或者阴茎、阴囊,还包罗假体自发性充盈、龟头膨胀感差、勃起短缩、液泵体或储液囊移位等,其中最主要的并发症为感染和机械故障。

1.感染

是阴茎假体植入手术破坏性较大的并发症之一。术中精细操作联合使用合适抗生素预防革兰氏阴性菌和阳性菌感染,可使感染率降到2%-3%。抗菌涂层技术和亲水涂层技术的应用,感染率可降至1%。糖尿病是感染的高危因素168。在脊髓损伤患者,假体感染和糜烂发生率可达9%。使用革兰氏阴性和阳性细菌都适用的广谱抗生素,可有效延长植入物的使用期,较常用的抗生素包罗氨基糖甙类、万古霉素、头孢菌素类和喹诺酮类,通常于术前0.5-1小时预防性使用,并维持到术后24~48小时,国内部分中心维持抗生素达一周。对于非抗生素涂层的假体结构,应该在拆除封袋后保留在抗生素生理盐水中,术中抗生素盐水的伤口和植入物冲洗对预防术后感染也至关重要。感染一旦发生,应该取出阴茎假体并使用抗生素,并于6~12个月后再行假体植入。

2.机械故障

随着设计的不竭改进,最常用的三件套阴茎假体5年机械故障率低于5%。某些产品增加了关闭阀门,以防止自发性充盈。相关研究发现,改进型假体自发膨胀发生率1.3%,而无关闭阀门假体的自发膨胀率为11%。

尽管阴茎假体有金属配件,但患者术后可以接受MRI检查,以评价假体状况(如囊液泄露、位置偏移等),或诊断其他疾病。

第八节 中医药治疗

阴茎勃起功能障碍(ED)在祖国医学中描述为阴茎萎软不举,举而不坚或坚而不久,不能达到满意的性生活,称之为阳痿。祖国医学对此病进行了大量的论述,并积累了丰富的临床经验。中药能够通过多靶点、多系统、多部位作用于全身整体,温和缓慢而持久,改善全身症状,且许多中药具有雄激素样作用,在治疗ED的同时可以提高性欲。目前市场上治疗阳痿的中成药种类繁多,主要适用于心理性ED及轻、中度器质性ED,在具体治疗时需辨证论治。

阳痿病中医证型的诊断标准:符合主症、舌脉即辨证成立。

1、肝气郁结证主症:阳事痿弱,精神抑郁;舌脉:舌淡或红黯,苔薄,脉弦或弦细;治法:疏肝理气。

2、湿热下注证主症:勃起不坚,或不能持久;舌脉:舌红苔黄腻,脉滑数或弦数;治法:清热利湿。

3、瘀血阻滞证主症:勃起不坚,或不能勃起;舌脉:舌质暗或有瘀点,瘀斑,脉弦或涩;治法:活血化瘀。

4、心脾两虚证主症:阳事痿弱,性欲淡漠;舌脉:舌淡苔少,边有齿痕,脉细弱;治法:补益心脾。

5、肾阳虚衰证主症:性欲低下,阳事痿弱;舌脉:舌淡苔白,脉沉细或尺弱;治法:温补肾阳。

6、肾阴亏虚证主症:欲念频萌,阳事易举却不坚或不久;舌脉:舌质淡红,苔少薄黄,脉细或沉细数;治法:滋阴补肾。

针灸、按摩及中药外敷等中医治法对阳痿病同样具有较好的临床疗效。别的,阳痿病患者的饮食多以清淡、清补之品为主,禁食或少食煎炒油炸、辛辣燥热之物。气功熬炼可改善症状,在中医师的指导下,通过不同的功法,调息、调心、调身,最终达到强身健体、治病防病的目的。

第九节 特殊类型ED治疗

一、骨盆骨折尿道损伤后ED的康复治疗

骨盆骨折尿道损伤(Pelvic fracture urethral injury ,PFUI)后所致的ED是创伤后ED的最常见类型,文献报道发生率在27.5%-72%之间,与血管神经等损伤有关。以往的外科手术治疗方法如阴茎动脉成形手术的远期效果在60%-70%之间。海绵体静脉瘘是动脉血管成形术的禁忌症,且需要海绵体造影来进行评估。静脉手术因其远期效果不佳而不予保举。

PFUI后ED的阴茎康复治疗可选用药物治疗、VED及ICI联合治疗。在人类海绵体损伤者中进行的阴茎康复研究表白,PDE5按捺剂可阻止海绵体组织的纤维化并可改善勃起功能。目前有关PDE5按捺剂治疗PFUI后ED的研究报道很少,有学者不雅观察PFUI后ED患者29例,给予西地那非100mg按需治疗18个月,成功随访15例,总体有效率达到47%,将PFUI后ED分为神经源性和动脉源性两组,应用PDE5按捺剂的勃起反应率别离为60%及20%,对PDE5按捺剂有反应的神经源性ED患者恢复自发性勃起的机会较高。有学者报道给予口服西地那非100mg每周3次治疗PFUI后ED患者41例,不雅观察3个月,性交成功率为81%。每日口服他达拉非5mg治疗3个月,可促进PFUI后ED患者勃起功能的恢复,且早期使用患者会更加受益。此外,有研究显示小剂量他达拉非持续用药对有夜间勃起现象的PFUI后ED患者治疗效果更加明显。

对于PDE5按捺剂治疗无反应或拒绝PDE5按捺剂治疗的患者,可选择VED及ICI治疗。VED用于阴茎康复治疗通常在术后1个月内即可进行,每日1次,每次10分钟,或连续两次负压吸引,每次5分钟,间隔短暂的吸引释放,连续3~12个月。血管活性介质可用于尿道损伤后ED患者的阴茎康复治疗,但仅有少数研究报道,有研究不雅观察ICI治疗PDE5按捺剂无反应的PFUI后ED患者,全部神经源性及50%的动脉源性ED有效。

对于药物、VED及ICI治疗均不能奏效的PFUI后ED患者,可选择阴茎假体植入,但报道有限。一般术前必需解决尿道狭窄的问题,以最大限度减少感染的发生。按照病人阴茎是否有短缩等具体情况选择适当的型号及类型(可膨胀性或半刚性假体)以避免缺血、侵蚀及感染的发生。由于我国经济发展不服衡,患者经济条件不等,所以治疗的愿望和迫切性因人而异,可按照病人的具体情况加以选择。

二、脊髓损伤后ED的治疗

脊髓损伤(Spinal Cord Injury, SCI)后患者不仅有肢体感觉及运动功能障碍、排尿及排便功能障碍,也存在不同程度的性功能障碍,严重影响SCI康复期男性患者的生活质量。SCI患者的性功能康复主要取决于SCI的部位和严重程度,也与患者和性伴侣关系、发病前的性经历与态度、发病后对性培训的开放与否等有关。SCI后患者残留的勃起有三种形式:(1)反射性勃起,(2)心因性勃起,(3)混合性勃起。

骶段残留的感觉与运动功能是脊髓完全性和不完全性损害的主要区别点之一,骶反射可证明其残留与否。骶反射主要包罗球海绵体肌反射、肛门粘膜皮肤反射、肛门反射等。同时,SCI后患者的上肢功能、痉挛状态、神经源性肠与膀胱功能障碍、自主神经反射异常、性激素水平变化、体位、皮肤损伤与压疮、心理情绪变化等均可影响患者的性功能及治疗效果,应在治疗前或治疗的同时加以注意或处理。

SCI后ED的治疗包罗心理治疗、口服PDE5按捺剂、海绵体注射血管活性药物(ICI)、经尿道给药、真空勃起装置(VED)及阴茎缩窄环、阴茎假体植入手术、骶神经调节等。其中一些治疗需SCI患者的上肢功能相对健全,或由其性伴侣操作。总的原则是,高位的SCI患者口服PDE5按捺剂可能获得较好的效果;对低位的SCI患者,采用ICI或者联合治疗的效果较好。

心理治疗能恢复患者信心,占有重要地位。PDE5按捺剂西地那非、伐地那非、他达拉非治疗SCI后ED的有效率别离为85%、74%、72%。上运动神经元病变患者的疗效较好,且用药剂量较小。T6胸髓以上SCI患者,应注意用药后出现的自主神经反射异常等并发症。VED与ICI(罂粟碱)治疗SCI患者ED的疗效相当209。阴茎缩窄环固定于阴茎根部时间不宜超过20~30分钟,可配合VED使用,也可单独用于能勃起但无法维持者。ICI主要用于PDE5按捺剂无效或疗效不佳者,尤其是脊髓低位如圆锥及马尾损伤的患者,总有效率为88%,应注意阴茎异常勃起等并发症。经尿道给药疗效有待进一步研究。阴茎假体植入手术适用于上述方法无效者,需严格把握适应症。一组平均7.2年长期随访结果显示,阴茎假体植入后的外伤性SCI患者对ED和/或尿液办理问题的总满意度为82.6%199。目前保举可膨胀式假体,不保举使用半硬式假体。

三、前列腺癌根治术后ED的康复

随着保留神经血管束的前列腺癌根治术(Nerve-Sparing Radical Prostatectomy,NSRP)的出现和不竭完善,RP术后ED的发生率有所降低,但仍高达12%-96%。RP术后ED的发生与海绵体神经损伤、海绵体纤维化、动脉灌注减少、缺氧等有关。RP术后勃起功能康复治疗不同于ED治疗,其目的在于改善海绵体组织病理状态,增加患者术后勃起功能恢复的几率。RP术后恢复勃起功能的治疗方式包罗PDE5按捺剂、VED及ICI等。

PDE5按捺剂通常作为RP术后勃起功能康复的首选治疗方式,其恢复勃起功能的机制包罗改善海绵体氧供及防止海绵体重塑等。可能影响PDE5按捺剂治疗效果的因素包罗:血管神经束是否保留;患者年龄(<60岁患者效果较好);药物剂量;术后开始治疗时间(早期干预效果较好);用药方式等(PED5按捺剂规律治疗和按需治疗何者效果更好尚有争议)。规律服用西地那非50mg/100mg改善NSRP术后ED有效率约为35%-75%,改善不保留神经血管束RP术后ED约为0%-15%。按需服用他达拉非20mg改善NSRP术后ED有效率为71%,性交成功率是52%,而对照组别离为24%和26%。他达拉非5mg OAD规律使用较他达拉非20mg按需治疗对NSRP术后ED患者的勃起功能恢复更有优势。

VED治疗可单独或与其他治疗方式联用。其治疗机制包罗改善海绵体氧含量和阴茎长度等。VED治疗NSRP术后ED患者70%能够进行性生活,而对照组仅有29%,并且VED治疗能够较好地维持疲软状态阴茎长度,避免阴茎缩短。有报道NSRP术后联用PED5按捺剂和VED更好改善ED患者的勃起功能和阴茎长度。对于口服药物效果不佳的RP术后ED患者,还可选用经尿道给药或ICI治疗或联合治疗。报道有前列地尔ICI治疗RP术后ED的有效率约67%,而非治疗组约20%。

四、直肠癌术后ED患者的康复

直肠癌是一种十分常见的消化系统恶性肿瘤,随着目前医疗水平的不竭提高,直肠癌患者的术后保留率有了显著的提高。直肠癌患者的术后生活质量,特别是性功能康复逐渐引起重视。

直肠癌患者术后ED的原因:(1)年龄因素;(2)手术方式:miles术后性功能障碍发生率高于Dixon术;(3)血管神经损伤;(4)直肠癌术后患者多因排便方式不同凡响,难以保持自身清洁及形体外不雅观改变等原因感到自卑,更何况还面临着保留威胁,且这些因素同时影响着患者配偶的性生活体验,使得术后夫妻双方性生活质量大大下降。

目前关于直肠癌术后ED患者的康复方法有:第一阶段是前期的正常爱抚,可以在患者无心理压力下彼此抚摸,从而刺激阴茎自然勃起,以缓解患者的精神负担。 第二阶段是勃起功能的康复治疗,包罗PDE5按捺剂、VED及ICI等。约70%的直肠癌术后ED患者可因规律服用西地那非得到性功能上的改善。

五、高泌乳素血症继发ED的治疗

高泌乳素血症可由垂体-下丘脑肿瘤及药物等引起,可导致ED、第二性征减退、性欲下降和性功能紊乱。对于高泌乳素血症的治疗应首先去除诱发因素(如停用相关药物)后按照病因选择疗法。通过纠正血清泌乳素水平后,性欲及勃起功能可恢复正常。症状严重的性功能障碍且患病时间较长的患者,还可以同时配合使用PDE5按捺剂治疗。

高泌乳素血症治疗首选多巴胺受体激动剂--溴隐亭,用药前可进行溴隐亭敏感试验,以判断药物治疗的有效性。用药应从小剂量开始调整,对肝肾功能不全者禁用。如反复治疗效果不佳,可考虑其他多巴胺受体激动剂或改变治疗方案。肿瘤体积较大及侵袭性泌乳素瘤患者,建议手术治疗或放射治疗。

高泌乳素血症患者经系统治疗后复发率高,需按期复查血泌乳素水平及鞍区MRI,服用维持量溴隐亭。如有泌乳素升高情况需再次调整用药。

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